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上海机电职工中等专业学校学生健康状况返校承诺书 (由学生、家长<实际监护人>分别填写) 学校名称：上海机电职工中等专业学校 |
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姓 名 |
性别 |
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身 份 证 号 |
目前家庭常住地详细地址 |
联系手机 |
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监测日期 |
是否 健康 |
是否有异常 发热等症状( √ ) |
备注 （身体不适原因） |
返校行程轨迹及既往史、流行病调查 |
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1.在这个暑假期间你在哪里？（ ）近十四天去过哪里？（ ） 2.是否去往高风险地区 是/否 3.是否曾经被诊断为确诊病例、疑似病例、无症状感染者、密切接触者 是/否 4 .此次返校你从哪里来？（ ） 5.此次返校从起点到学校里所用的全部交通工具是？ （ ）
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8月14日 |
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是 |
否 |
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8月15日 |
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是 |
否 |
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8月16日 |
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是 |
否 |
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8月17日 |
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是 |
否 |
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8月18日 |
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是 |
否 |
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8月19日 |
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是 |
否 |
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8月20日 |
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是 |
否 |
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8月21日 |
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是 |
否 |
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8月22日 |
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是 |
否 |
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8月23日 |
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是 |
否 |
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8月24日 |
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是 |
否 |
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8月25日 |
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是 |
否 |
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8月26日 |
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是 |
否 |
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8月27日 |
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是 |
否 |
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8月28日 |
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是 |
否 |
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8月29日 |
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是 |
否 |
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承 诺 内 容 1.本人（监护人）真实、准确填写以上信息，无谎报、漏报、瞒报病史及外出史等情况。承诺：学生在汉居家监测满14天、近14天未到中高风险地区、体温正常、核酸结果为阴性。返校后，学生及其共同居住家人如有任何身体异常或不适，第一时间报告给学校。对故意隐瞒造成的后果自愿承担相关法律责任。 2.未经学校同意，学生一律不准提前返校。上下学时，学生家长不得在校门聚集。 3.每天上学前，学生自行在家测量体温，如体温不正常或出现不适症状时，应及时就医，不得返校，并向学校履行请假手续。每天下午放学后半小时内，家长在班级群中反馈学生回家情况。 4.学生不相互邀约结伴同行，尽量不乘坐公共交通（含网约车等），沿途不聚集交谈和逗留，不得进入人员密集的地方（如超市等）。 5.为避免交叉感染，所有学生及家长都要严格遵守防疫相关规定，尽量减少外出，不聚集、不聚餐，不到人口密集场所去。 6.严格遵守疫情防控期间其他相关管理规定。 学生:（签字） 家长/监护人:（签字） 时间： 年 月 日 |
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